CASI "ATIPICI" DI FRATTURE ATIPICHE DI FEMORE

Le fratture atipiche di femore sono, come definite dalla Task Force dell’American Society for Bone and Mineral Research nell’ultimo aggiornamento del 2013, fratture femorali “de novo” localizzate tra il piccolo trocantere prossimalmente e la linea intercondiloidea distalmente e che rispettano almeno 4 dei criteri maggiori ovvero: associazione a trauma minimo o atraumatiche; linea di frattura con origine dalla corticale laterale e decorso trasversale o obliquo nel propagarsi verso la corticale mediale; presenza di spike mediale nel caso di fratture complete mentre, se incomplete, interessamento della sola corticale laterale; scomposizione assente o minima; presenza di reazione periostale o endostale a livello della corticale laterale in corrispondenza del sito di frattura. Tra i criteri minori (ispessimento generalizzato della corticale diafisaria, sintomi prodromici mono o bilaterali, frattura completa o incompleta bilaterale e ritardo di consolidazione) che non devono comunque essere necessariamente presenti, la Task Force ha rimosso la possibile associazione con farmaci quali i Bifosfonati (BF) (presente nella precedente definizione del 2010), non essendo ad oggi ancora stata dimostrata l’esistenza di un nesso di causalità diretto tra BF e frattura atipica; tuttavia, dal momento che quando si verificano esse sono nella maggior parte dei casi associate all’uso prolungato di BF, è sempre indicato indagare una possibile associazione di queste fratture con l’uso di questi farmaci al fine di attuare un corretto schema di trattamento sia chirurgico che medico. Le fratture atipiche possono inoltre essere sintomo di patologie osteometaboliche quali l’ipofosfatasia e l’osteogenesi imperfetta, quindi è sempre necessaria una valutazione del quadro osteometabolico del paziente. Nella definizione dell’ASBMR di fratture atipiche sono escluse le fratture periprotesiche o limitrofe a mezzi di sintesi (“peri-implant fractures”), tuttavia in Letteratura vengono riportati casi di fratture peri-impalt con caratteristiche radiografiche di fratture atipiche. Per tale motivo, c/o la Clinica di Ortopedia e Traumatologia dell’Università di Pisa, sono state revisionate le immagini radiografiche di pazienti over 65 trattati chirurgicamente per frattura diafisaria o sottotrocanterica di femore peri-implant in un periodo di 3 anni. Per ognuna è stata valutata la presenza dei criteri di definizione radiografica delle fratture atipiche e l’eventuale associazione con terapia con BF. Su 45 casi revisionati (6M e 39 F), sono stati riscontrati 4 casi di fratture che rispettavano i criteri di frattura atipica; tutti e 4 i pazienti erano di sesso femminile, presentavano età inferiore rispetto all’età media dei paziente con fratture peri-implant senza caratteristiche di atipiche e 3 di loro assumevano BF al momento della frattura o comunque li avevano assunti per un periodo protratto antecedentemente alla stessa. Una delle problematiche delle fratture atipiche è la loro diagnosi in quanto spesso le fratture di femore di questo tipo non vengono inquadrate come atipiche e per cui si può incorrere in errori di trattamento; a maggior ragione le fratture peri-implant con caratteristiche di atipiche sono sottodiagnosticate vista la loro esclusione dalla definizione di fratture atipiche data dall’ASMB. Molti studi evidenziano che le fratture atipiche sono in un’alta percentuale di casi correlate all’uso prolungato dei BF, anche se ad oggi non se ne conosce con esattezza l’eziopatogenesi. A dispetto di questo invece scarseggiano dati sulla possibile localizzazione peri-implant. In alcuni casi di fratture peri-implant, le immagini radiografiche tuttavia mostrano caratteristiche similari alle fratture atipiche; ciò avvalora l’ipotesi che possano esistere fratture atipiche anche peri-implant, causate dallo stesso meccanismo patogenetico delle atipiche e che come queste possono presentare tempi di guarigione maggiori. Per tale motivo, in questi casi è auspicabile un inquadramento osteometabolico del paziente, e se è presente un’associazione a terapia con BF, è consigliabile un trattamento farmacologico osteo-induttivo, parallelamente al chirurgico, con la finalità di migliorarne i risultati